| 買取方法 | 宅配買取 出張買取 持込買取 まだ決めていない・分からない | ||
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| お名前 | フリガナ | ||
| 会社名 ※法人様の場合 |
フリガナ | ||
| 住所 | 〒 |
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| 電話番号 | - - | FAX | - - |
| ご連絡方法 | ※いずれかに、○を付けて下さい | メール ・ 電話 ・ FAX | |
| 電話連絡のご希望 | |||
| ※お電話でのご連絡で、ご希望日・時間がございましたらお書き下さい。 ※ご連絡は10時～19時（水曜定休）になります。また、場合によってはご希望に添えない場合もございます。 |
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| ご希望日 | ご希望時間 | ||
| 希望なし 平日 土・日 | 希望なし 希望あり( 時～ 時) | ||
| 品名 | 容量 | 本数 | 購入・入手時期 | 状態 | |
| 1 | (
)年 ( )月頃 |
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| 2 | (
)年 ( )月頃 |
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| 3 | (
)年 ( )月頃 |
| 品名 | 容量 | 本数 | 購入・入手時期 | 状態 | |
| 1 | (
)年 ( )月頃 |
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| 2 | (
)年 ( )月頃 |
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| 3 | (
)年 ( )月頃 |
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| 4 | (
)年 ( )月頃 |
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| 5 | (
)年 ( )月頃 |
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| 6 | (
)年 ( )月頃 |
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| 7 | (
)年 ( )月頃 |
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| 8 | (
)年 ( )月頃 |
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| 9 | (
)年 ( )月頃 |
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| 10 | (
)年 ( )月頃 |